ŞABLON

Değerlendiren Doktor:                                                                                         Muayene Saati:
Danışılma nedeni: 
Hikaye: 
Özgeçmiş: -
Antiagregan/antikoagülan: -                                    İlaçlar: 
Radyolojik Tetkikler:
Laboratuvar:
Nörolojik muayene: 
Genel durum: 
İyi     Bilinci        Açık     Oryante        Koopere           E:4 M:6 V:5   (GKS: 15)          Mobilize
Kraniyal Sinir: 
Patolojik bulgu saptanmadı. Işık refleksleri bilateral direkt ve indirekt (+/+), izokorik. Göz hareketleri her yöne serbest, nistagmus saptanmadı. Fasyal asimetri yok.
 
Kas Gücü (sağ/sol):
Omuz Abduksiyonu    (C5): 5 / 5                                              Kalça Fleksiyonu                        (L2): 5 / 5
Dirsek Fleksiyonu    (C5-6): 5 / 5                                             Diz Ekstansiyonu                       (L3): 5 / 5
El bileği Ekstansiyonu (C6): 5 / 5                                             Ayak bileği dorsifleksiyonu        (L4): 5 / 5
Dirsek Extansiyonu     (C7): 5 / 5                                             Başparmak ekstansiyonu(EHL) (L5): 5 / 5
El bileği fleksiyonu(     (C7): 5 / 5                                             Ayak bileği plantar fleksiyonu    (S1): 5 / 5
Parmak ekstansiyonu (C7): 5 / 5
Parmak Fleksiyonu     (C8): 5 / 5
Parmak Abdüksiyonu  (T1): 5 / 5
 
Refleks Muayenesi:                                                             Patolojik Refleksler:
Biceps              (C5):++/++                                                      Babinski :  -
Brachioradialis (C6):++/++                                                      Hoffman :  -
Triceps             (C7):++/++                                                      Klonus   :  -
Patella              (L4):++/++                                                      Tromner :  -
Aşil                   (S1):++/++
 
Duyu: Lateralizan/seviye veren duyu defisit tespit edilmedi.
 
Serebellar testler: Doğal
 
Spinal Hassasiyet:Yok       Lasegue(L4-S1)        Femoral Germe(L2-L4):            Faber Fadır: Negatif
İdrar - gaita inkontinansı : Yok             Anal Tonüs: İntakt
 
Öneri: 

Taburcu


Opere edilen hastanın postop yakın nörolojik takibi yapılmış olup taburculuğu uygundur.Hastaya 10-14 gün sonra dikişlerin alınması, 1 ay sonra genel kontrol için Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Beyin ve Sinir Cerrahisi Poliklinik kontrolü önerildi.Hastaya ilgili bölüm önerileri anlatıldı.Hastaya acil durumlar anlatıldı acil durumlarda en yakın acile başvurması söylendi. Hastanın fizik tedavi ve rehabilitasyon uygulamaları alması elzem öneme haiz olup alması tavsiye edildi.


Lp

Hastaya yatakbaşı steril şartlarda LP yapıldı. Berrak, şeffaf BOS gelişi görüldü. Açılış basıncı 190 mmH2O, kapanış basıncı 90 mmH2O olarak ölçüldü. 40 cc BOS boşaltıldı. Eş zamanlı kan şekeri 150 olarak ölçüldü. İşleme komplikasyonsuz son verildi, ek sıkıntı saptanmadı. Kültür sonuç takibi yapıldı   

Arrest

Subdural hematom  nedeniyle yoğun bakımda takip ve tedavisi devam eden, spontan solunumu olmayan ve mekanik ventilatöre bağlı izlenen hastada 1.4.2024 tarihinde saat 00:45 te kardiyak arrest gelişti. Hastaya kardiyopulmoner resusitasyona başlandı. Toplam 15 mg adrenalin, 15 mg atropin, 15 ampül sodyum bikarbonat infüzyonu ve 45 dk etkin resüsitasyon yapılmasına rağmen herhangi bir nabız alınamadı, Çekilen ekg'de herhangi bir elektriksel aktivite görülmedi. 01:30 da hasta eksitus olarak kabul edildi.  
 

Preop onay


Hastanın ........ cerrahiye alınması nöroşirürjikal açıdan düşük riskli uygundur. Periop. dönemde , pozisyon verilmesi esnasında şant pompasının zarar görmemesi için dikkat edilmesi, önerilir.

İşlem sırasında kafa içi basıncı arttıracak ajan ve manevralardan kaçınılması, başın hiperekstansiyonu ve hiperfleksiyonundan kaçınılması uygundur.

               

Fizik muayene

Nörolojik Muayene:
Genel durumu : İyi
Bilinç : Açık 
Kooperasyon : Tam 
Oriyantasyon : Tam
Glasgow Koma Skoru :15/15 (E:4 M:6 V:5    )
Göz hareketleri : her yönde serbest
Pupiller : İzokorik
Direkt ışık refleski : +/+ İndirekt ışık refleksi : +/+
Görme alanı : Doğal
Fasiyal asimetri : Yok
Alt kraniyaller : Kabaca intakt
Motor : Defisit yok
Duyu: Defisit yok
DTR : Normoaktif
Babinski : -/-
Klonus : -/-
Hoffman : -/-
Serebellar testler: Becerikli 
Lasegue : Negatif
Faber-Fadır: Negatif
Femoral germe: Negatif
İdrar - gaita inkontinansı : Yok
Romberg testi : Negatif
Ayak parmak ucu ve topukta yürüme testleri : Normal
Eyer tarzı ağrı : Tariflemedi
 
 
Yenidoğan ve bebek muayene notu:
Nörolojik muayene: 
Genel durumu iyi, bilinci açık. Etrafına ilgili. Pupiller izokorik, ışık refleksi direkt ve indirekt +/+; gözler her yönde serbest hareketli. Batan güneş manzarası yok. Ön fontanel açık, ...cm x...cm boyutlarında; normal bombelikte. 4 ekstremite hareketli. Kafa çevresi ..... cm, ... percentilde. 

KARDİYOLOJİ KLİNİĞİ DİKKATİNE,        

 

Yukarıda bilgileri yer alan hastamız, 5.8.26 tarihinde kliniğimizde İntrakraniyal Anevrizma tanısı ile Endovasküler Stentleme işlemi görerek tedavi edilmiştir.
Hastamızın post-işlem takibinde uygulanan standart antiagregan tedaviye yanıtı değerlendirmek amacıyla klopidogrel direnç testi (trombosit fonksiyon testi) yapılmış olup, test sonucunda hastada klopidogrel direnci (yetersiz ADP reseptör inhibisyonu) saptanmıştır.
Uygulanan nörovasküler işlem tekniği ve hastanın taşıdığı yüksek tromboembolik risk faktörleri göz önüne alındığında, sekonder komplikasyonların önlenmesi için daha güçlü ve etkin bir ADP reseptör inhibisyonu mutlak suretle gereklidir. Bu tıbbi ve laboratuvar gerekçeleri doğrultusunda, hastamızın idame tedavisinde Prasugrel (Effient) kullanılması kliniğimizce elzem görülmüştür.
Talep: Mevcut Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) kuralları gereğince, Prasugrel (Effient) etken maddeli ilacın kullanım raporu Beyin ve Sinir Cerrahisi (Nöroşirürji) uzmanlığınca geri ödeme kapsamında çıkarılamamaktadır.
Hastamızın tedavisinde hayati öneme sahip olan bu ilacın temininde mağduriyet yaşamaması ve nörovasküler stent trombozu riskinin ekarte edilmesi adına; laboratuvar ile kanıtlanmış direnç durumu da göz önünde bulundurularak, Effient (Prasugrel) ilaç kullanım raporunun kardiyoloji kliniğinizce düzenlenmesi hususunda bilgi ve gereğini saygılarımla rica ederim.